がん治療への各種取組み がんに関する診療実績(院内がん登録)

肝がん

肝がんの診断、治療、経過観察への流れがわかります。また、久留米大学病院の肝がん診療の実績と特徴を記載しています。

はじめに

本邦における肝がんの死亡者数は年間約3万人で、2004-5年をピークに減少傾向は認めるものの、悪性腫瘍による死因の中では、いまだ男性で4位、女性で6位を占めています。 肝臓を原発とする肝がんには、肝細胞がん、混合型肝がん、肝内胆管がん、細胆管がんなどが含まれますが、大部分は肝細胞がんです。 肝がんの原因は、B型、C型肝炎ウイルスによる肝障害、アルコール性肝障害、非アルコール性脂肪肝炎(NASH)などです。約20年前はC型肝炎ウイルス関連肝がんが70%以上を占めていましたが、インターフェロンやDAA(直接作用抗ウイルス剤)などの抗ウイルス療法の普及の結果、現在では、C型肝炎ウイルス関連肝がんが減少し(約50%)、非B非C型肝がんの比率が高くなってきています(約35%)。また、高齢者や女性の増加も見られます。非B非C型肝がんの原因は、主にNASH、アルコール性肝障害で、特に、肥満や生活習慣病と密接な関連のあるNASHは、2型糖尿病患者の死因の調査によると、癌の中で最も多いことが報告されています。今後、肝がんのハイリスクグループは、従来の肝炎ウイルス感染患者に、肥満や糖尿病患者が加わることとなり、サーベイランスの対象患者さんの囲い込みが難しくなることが予想されます。

肝がんの診断においては、腹部超音波検査と腫瘍マーカーがサーベイランスの第一選択です。これらの検査で異常が疑われる場合、または、十分な情報が得られない場合に、造影CTや造影MRIを行います。最近では、MRIの造影剤の進歩や造影超音波検査によりがんの存在診断に加え、悪性度診断が可能となりました。 肝がんの治療方針を決定する上で重要なのは、慢性肝炎や肝硬変などの背景肝病変を合併している点です。肝障害の程度と癌の状況を把握し、患者さんに最もよい治療法を選択します。単発のがんや3cm以下のがんに対しては、肝切除やラジオ波焼灼療法、進行がんに対しては、肝動脈塞栓術を軸に、動注化学療法や全身化学療法、放射線治療を用いています。非代償性肝硬変に肝がんを合併した場合は生体肝移植の適応となります。

肝がんは、主に消化器内科、消化器外科、放射線科、放射線治療センターや緩和ケアセンターで協力して診療を行っています。 当院における肝がんの診断、治療の現状や特徴、臨床研究、治験についてお示しします。また、当院における肝がん診療に関するデータについてもお示しします。

肝細胞がんの特徴

肝細胞がんには、背景肝病変を有する、多段階発育、肝動脈から栄養される、多中心性発生する、など他のがんでは見られない特徴があります。これらの特徴は肝細胞がんの診断や治療方針の決定、治療後の経過観察を考える上で非常に重要です。背景肝病変を有することは、ハイリスクグループの設定が容易である一方、肝硬変進展例では、たとえ早期に肝細胞がんが診断されても治療が困難な場合もあります。肝細胞がんの多くは、前がん病変から高分化がん、中~低分化がんへと多段階発育することが知られており、各段階を画像診断で推測することが可能です。肝臓の約70%は門脈から栄養され30%は肝動脈から栄養されるのに対し、進行した肝細胞がん結節は100%肝動脈から栄養されることが知られており、この特徴を、造影剤を用いたCT検査やMRI検査でとらえることにより、肝細胞がんの診断を行っています。また、肝細胞がんは同時性、異時性に多発することが少なくありません。小肝細胞がん数個認められる場合には、主病変からの肝内転移に加え、個々のがんがその場で発がんした多中心性発生を考える必要があります。多中心性発生か肝内転移かで、治療方針が異なる場合も少なくありません。小肝細胞がんの根治的治療後にも、多中心性再発の危険性はあり、治療後の定期観察は必要です。多中心性発生は、B型慢性肝疾患やアルコール性肝障害、NASHに比べ、C型慢性肝疾患で多いことがわかっています。

診断

1.腹部超音波検査

超音波を対象物に当てて、その反射を映像化することで 対象物の内部の状態を調査することのできる画像検査法です。無侵襲性の検査で、短期間に繰り返し行うことが可能なため、肝がんの早期発見のために行われるスクリーニング法として第一選択の画像検査です。慢性肝疾患の患者さんには3-6ヵ月毎に行うことが推奨されています。 近年、造影剤(ソナゾイド)を用いた造影超音波検査の開発により、病変の血流評価などの質的診断が可能となりました。造影超音波検査は、特に、腎障害やペースメーカー、CTやMRIの造影剤アレルギーのある患者さんでは有用な検査です。

2.造影CT検査/MRI検査

CT検査(コンピュータ断層撮影法)は、身体に多方向からX線を照射して得られた情報をコンピュータで処理し身体の断面像を描出する検査です。造影剤を用いたダイナミックCTによる血流評価では、肝がんは特有の造影パターンを示します。
MRI 検査(核磁気共鳴画像法)は磁気の力を利用して身体の断面像などを描出することのできる検査です。最近開発された肝特異性造影剤(Gd-EOB-DTPA)は、病変の血流評価に加え、肝細胞機能評価が可能で、今まで困難であった前がん病変や早期癌の診断が可能となりました。 尚、CTやMRIの造影検査は強い腎障害のある方や造影剤にアレルギーのある方は基本的に使用できません。

3.動注CT

血管造影下に施行される動注CTは極めて鋭敏は血流評価法です。病変の動脈血流、門脈血流の詳細な評価が可能であり、肝がんの悪性度評価に有用です。血管造影が必要であり、他の検査より侵襲が強く、入院が必要です。尚、腎障害のある方やCTの造影剤にアレルギーのある方は基本的に使用できません。

4.肝腫瘍生検

各種画像検査でがんが疑われ、確定診断がつかない場合、エコー観察下に直接、病変を穿刺し組織の一部を採取することにより、病理診断を行います。良性もしくは悪性の鑑別、組織学的な悪性度の評価に有用です。

5.PET

がん細胞は分裂が盛んで、エネルギー源となるブドウ糖を正常な細胞よりも何倍も取り込むという性質を持っています。PET(陽電子放射断層撮影法)はその性質を利用した検査で、陽電子を放出するブドウ糖に近い成分(FDG)を体内に注射し、体内での薬剤の分布を画像化します。FDGが異常に集まる場所を見つけることで、主に肝がんの遠隔転移の診断に用います。

6.腫瘍マーカー

腫瘍マーカーは、がんの有無(再発の有無)や治療効果判定の補助診断として有用な検査です。
肝がんの腫瘍マーカーとして、AFPやPIVKA-II、AFP-L3分画が用いられています。
特にAFPとPIVKA-IIは相補的であり、2つの腫瘍マーカーを組み合わせて測定することが重要です。腫瘍マーカーの上昇の程度により、がんの悪性度を推測することも可能です。
一方、2cm以下の小肝癌では、腫瘍マーカー陽性率は低く、20-50%であることが報告されています。

治療

治療の概要

肝がんの治療方針は、腫瘍径や腫瘍個数などの腫瘍因子と肝予備能によって決定されます(図1)。肝予備能の評価には主にChild-Pugh分類が用いられ、肝予備能が保たれている場合に(Child-Pugh分類A/B)、がんの治療が行われます。肝切除とラジオ波焼灼療法(RFA)は、根治的に治療できる可能性がもっとも高い治療法です。腫瘍因子として、腫瘍マーカー高値例や、単純結節周囲増殖型や多結節癒合型の肉眼型を呈する肝がんでは、悪性度が高く、微細な脈管侵襲が認められる頻度が高いことが知られており、腫瘍径や腫瘍個数に加え、これらの腫瘍因子も参考に、治療方針を決定します。多発肝がんや脈管侵襲を伴う肝がんでは、血管造影下の治療が中心となります。病状に応じて肝動脈塞栓術や肝動注化学療法を行います。遠隔転移が出現した場合は、ソラフェニブなどの全身化学療法を行います。再発をくりかえす患者さんでは、肝予備能を考慮し、各治療法を駆使した、テーラーメードの集学的治療法が行われます。
患者さんの肝がんの状況や背景肝病変を含めた全身状態に応じて、以下の治療法から治療を選択します。

図1 エビデンスに基づく肝細胞がん治療アルゴリズム (日本肝臓学会編、2013年版)

1.肝切除

肝切除は肝がんに対する最も根治的な治療法の一つです。肝機能が比較的保たれ、肝切除率が許容範囲内であれば肝切除の適応となります。肝がんは門脈を介して肝内に転移することから、門脈の支配領域を解剖学的に切除することが望ましいとされています(系統的肝切除)。肝内転移の可能性が低い場合や肝予備能が保たれていない場合には肝部分切除が選択されます。 ICG検査や血小板数、肝硬度測定を行い肝機能を評価し、3D-CTイメージや3Dプリンターによる肝立体モデルなど術前シミュレーションを取り入れて多方向からの検討を行い、切除の適応や範囲を決定します。肝切除率が大きい場合には、一旦切除する領域の門脈を塞栓して残す肝臓を肥大させてから(門脈塞栓術)、2期的に肝切除を行う方法もあります。肝外側区域や比較的肝表面に肝がんの存在する場合などでは、保険適応としての腹腔鏡下肝切除も導入しており、症例は増加しつつあります。一方、下大静脈・心房内腫瘍栓を伴うような高度進行肝がんに対しても十分な検討を行い、体外循環システムを用いた積極的な肝切除を行っています。

2.ラジオ波焼灼療法(RFA)

肝切除とともに、肝がんに対する根治的治療法の一つです。エコーガイド下で肝がんにラジオ波焼灼針を穿刺し、高周波を用いてがん細胞を熱凝固壊死させる方法です。3cm以下3個以下の小肝がんの標準的治療法として確立されています。高度の肝障害やコントロール不能な腹水、出血傾向(高度の血小板低下、出血時間の延長)を認めないことが条件です。治療中は、局所麻酔と静脈麻酔を併用することにより痛みの軽減を図ります。病変より約3-5mm広く焼灼し、焼灼2-3日後の造影CTにて治療効果を判定します。
2-2.5cm以上のがんでは、より広い焼灼範囲を得るため、肝動脈塞栓術後にRFAを行います。腸管や肝表面、横隔膜に接する病変に対しては、横隔膜損傷や腸管熱傷を避け、確実に焼灼するため、人工胸水や人工腹水を注入し治療を行います。また、通常の超音波検査で病変の描出が不良な場合は造影超音波下やFusion image(超音波装置にCTやMRIの他の画像を読み込み、超音波画像とFusion表示する技術)下に治療を行います。経皮的ラジオ波焼灼療法が一般的ですが、胆嚢や腸管に近接する肝がんでは、胆嚢穿孔や腸管穿孔の危険を伴うため、腹腔鏡下や小開腹下で行うこともあります。

3.経皮的エタノール注入療法(PEIT)

エコーガイド下で肝がんに針を穿刺し、エタノールを注入してがん細胞を壊死させる方法です。2cm以下が適応です。大多数の症例は計約4-6回のエタノール注入で肝臓がんの完全壊死が得られています。本邦では20年以上にわたり早期肝がんの標準的治療法として用いられてきましたが、PEITより治療効果の高いラジオ波焼灼療法の普及により、現在では特別な場合にのみ施行します。RFAより肝機能への影響や重篤な合併症の頻度が少ないのが特徴です。

4.肝動注化学塞栓療法(TACE)

TACEは、栄養動脈の遮断による阻血効果と抗がん剤の局所への長期貯留効果を意図した治療法です。肝硬変の程度がChild-Pugh分類AまたはBで、肝切除やRFAの適応とならない、腫瘍径、腫瘍個数が3cm, 3個を超えるが、高度の肉眼的脈管浸潤が認められない時に適応されます。幅広い症例を対象とする為、最も施行される頻度が高い治療です。マイクロカテーテルを腫瘍栄養血管まで選択的に挿入し、エピルビシンやシスプラチン、ミリプラチンなどの抗がん剤とリピオドールの懸濁液を注入した後、ゼラチンスポンジ細片にて塞栓するconventional TACEが一般的ですが、近年、新たな塞栓物質(DCビーズ、ヘパスフィア、エンボスフィア)が開発され、治療の選択肢が広がりました。また、マイクロカテーテルの進歩により、超選択的に亜区域レベルの塞栓が可能となり、先端バルーン付きマイクロカテーテルによるバルーン閉塞下TACE (B-TACE)などの新たな手法も積極的におこなっています。

5.肝動注化学療法

肝硬変の程度がChild-Pugh分類AまたはBの、門脈や肝静脈に脈管内腫瘍塞栓を合併した症例や両葉多発肝がんなど肝内進展例で行われる治療です。1回の血管造影で抗腫瘍薬を1回で投与する事を繰り返す方法と、皮下埋め込み型の留置用カテーテルを大腿動脈から目的とする肝動脈まで挿入し、右大腿部にリザーバーポートを埋没しリザーバーシステムを作成する方法があります。当科では通常リザーバーシステムを作成し、肝動注化学療法を行っています。使用する薬剤として、以前は低用量のシスプラチン、5-FUの併用による治療(Low- dose FP療法)を行っていましたが、近年は微粉末シスプラチンとリピオドールの懸濁液をone shotし、5-FUをシュアフューザーポンプで持続投与する治療(New FP療法)を行うようになり、特に脈管内腫瘍塞栓症例において顕著な治療成績の改善が認められています。

6.生体肝移植

腹水や黄疸がみられるような肝硬変進展例(非代償性肝硬変)に小肝がんが合併した場合に行われる治療で、背景肝病変と肝がんを一度に治療することができます。適応となる肝がんは、5cm以下単発または3cm以下3個以下で脈管侵襲や遠隔転移がない (ミラノ基準)場合です。通常、65歳以下が適応です。当院でも2010年より生体移植を開始しています。

7.放射線療法

肝がんにおいて、放射線感受性は比較的高いにもかかわらず、非癌部への照射の影響による肝硬変の増悪が問題となり用いられることは少ない治療でした。最近では、病変にピンポイントに照射できるようになり、肝がんの重要な治療法の一つとして認識されつつあります。放射線治療は、門脈や肝静脈への腫瘍栓に対して早期に治療効果が認められることから、動注化学療法と併用し、積極的に用いられています。また、肝がんでは、骨転移やリンパ節転移、肺転移が認められることが多く、放射線治療はこれらの転移病巣に対しても有効です。一方、粒子線治療は、小肝がんであれば根治的に治療可能であることから、合併症のため切除やRFAが困難な場合などに有用です。

8.全身化学療法

従来の全身化学療法では、予後延長効果が証明されたレジメンはありませんでした。近年、分子標的治療薬のソラフェニブの予後延長効果が証明されたことにより、肝がん治療の選択肢は広がり、現在では進行がんの治療戦略には欠かすことのできない薬剤となっています。特に、肺転移など遠隔転移を認める患者さんには第一選択薬として用いられ、3年以上の長期内服生存例も認められています。一方、ソラフェニブと他の治療法との併用や新規薬剤の開発が数多く行われていますが、ソラフェニブ以上の治療効果を示す薬剤は今のところ存在しません。全身化学療法のニーズは高く、分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害剤など新規薬剤の早期開発が望まれます。

肝がんの再発予防

肝がんは、根治的治療後も他部位から新たながんが発生する(多中心性発生)可能性があります。
なぜなら、背景肝病変が治癒したわけではないからです。肝がんの多中心性発生の予防するためには、背景肝病変に対する治療が重要です。C型肝炎では、抗ウイルス薬によるウイルス排除が、B型肝炎では核酸アナログ製剤内服が、発がん率を低下させることがわかっています。一方、肝がんの患者さんでは糖尿病の合併が多くみられます。慢性肝疾患の患者さんの糖尿病では、肝発がんの危険因子であるインスリン抵抗性を高頻度に合併していることが明らかとなっています。BCAAや糖尿病薬のメトホルミンはインスリン抵抗性を抑えることにより肝発がんを抑制することが報告されています。コーヒー摂取により肝がん発生率が低下するとの報告もあります。
一方、肝線維化進展例におけるC型肝炎ウイルス排除後の患者さんからの肝がん発症、発がん抑制作用が報告されている核酸アナログ製剤投与中の患者さんからのB型肝炎ウイルス関連肝がん発症が少なからず認められ、定期観察からもれないよう注意すべきと考えられています。

院内がん登録情報

2013年に久留米大学病院に初発で受診され、当院で初回の治療を受けた肝がんの患者さんは205例です。
久留米大学病院で治療を受けた患者さんの進行度をUICCのTNM悪性腫瘍の分類に従って集計したものです。リンパ節や遠隔転移のないステージⅢまでの患者さんが85%を占めています。
手術療法はステージⅠ、Ⅱを主体にステージⅢまでの症例に行われています。局所療法であるラジオ派凝固療法(RFA)や経皮的エタノール注入療法(PEIT)はおもにステージⅠの患者さんに、肝動脈化学塞栓術(TACE)は各ステージに一定の割合で適応されています。ステージⅣには放射線治療や薬物療法が主に施行されています。

担当部署と専門医

部門 担当医 外来診療
消化器内科 黒松 亮子 火曜日午前・午後
佐谷 学 木曜日午前
新関 敬 木曜日午前
中野聖士 月曜日午前・午後
岡村修祐 金曜日午前
下瀬茂男 金曜日午前・午後
岩本英希
城野智毅
野田 悠
消化器外科(肝胆膵外科) 奥田康司 火曜日午前・午後
安永昌史 水曜日午前・午後
久下 亨 木曜日午前・午後
石川博人 金曜日午前・午後
酒井久宗 水曜日午前
川原隆一 木曜日午前
野村賴子
放射線科 東南辰幸 水曜日午前・午後
病理学 矢野博久

患者さんご紹介の際には「紹介予約センター」をご利用ください。
予約専用フリーダイヤルTEL:0800-200-4897、FAX:0800-200-9489
紹介予約センター直通TEL:0942-27-5673、FAX:0942-31-7897

  • がんに関するご相談 がん相談支援センター TEL:0942-31-7903 受付:平日9:00〜16:30
  • 地域医療連携について
  • がん相談支援センター
  • セカンドオピニオン外来
  • キャンサーボード(がんに関する検討会)
  • がんサロン(がんに関する交流会)
  • がんに関する診療実績(院内がん登録)
  • がん教室(がんに関する勉強会)
  • 専門医のご紹介
  • 臨床治験、がん研究
  • ポスター書類書式